本文医院消化科赵青、金翠和胡海燕，本文已经发表在《儿科学大查房》年第四期。

克罗恩病（CD）是一种肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病，病因不明，常累及回结肠，好发于中青年人群，婴儿发病极少见。CD在胃肠道的任何部位均可发生，其临床表现主要取决于受累部位及其严重程度。在婴儿中，CD常表现为肠蠕动异常、腹痛或绞痛、体重下降、生长缓慢等症状。CD进展可导致肠梗阻、消化道溃疡、肠瘘、肛裂等并发症。对于诊断CD，可进行实验室检查，其常表现为急性时相反应物水平升高，包括红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP），但该检查不具有特异性。肠镜结合结肠和回肠末端活组织检查是CD的标准诊断方案。对CD患儿进行治疗的目标为：使CD达到临床、组织学缓解，实验室检查指标降至正常，并尽可能减少药物所致不良反应。应用抗炎药物、激素、免疫抑制剂有助于缓解症状，并达到快速缓解。对于发生并发症或病情严重且反复发作的患儿，可能需进行手术治疗。不幸的是，CD婴儿患者的预后较差，早期诊断及治疗有助于降低死亡率。

1.病例介绍

患儿男，3月龄，主因“肛周反复流脓2月余伴腹泻、呕吐，发热1d”入院。家长于患儿出生后1个月发现其肛周出现肿物，表面皮肤发红，未予特殊处理。患儿有腹泻症状，排便每天10余次，呈黄色稀便，排便时哭闹。患儿呕吐，采用配方奶喂养困难，经常在喂奶后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量多。间隔1个月后，发现其肛周肿物中央破溃，有黄白色脓液流出，医院。医院接受输液治疗10d后好转（具体药物及剂量不详），但肛周流脓反复发作。入院前1d，患儿出现发热，体温（T）最高39℃。入院时患儿精神、喂养差，粪便带有脓液。

入院查体：T36℃，神志清，精神欠佳，皮肤弹性欠佳，眼窝无凹陷，双眼结膜苍白，哭时泪少，口唇苍白，呼吸频率（RR）40次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率（HR）次/min，心音有力，律齐。腹平软，全腹无肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。布鲁津斯基征、凯尔尼格征及双侧巴宾斯基征均呈阴性。肛周12点~3点方向可见皮肤红肿，呈慢性炎症改变，于中央处可见一大小约2cm×0.5cm的破溃口，挤压肛周未见脓性分泌物渗出，有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数13.44×/L，中性粒细胞比例38.5%，淋巴细胞比例43.8%，单核细胞比例17.6%，嗜酸性粒细胞比例0.1%，血红蛋白水平70.0g/L，血小板计数×/L。C反应蛋白（CRP）.85mg/L。红细胞沉降率（ESR）36mm/h，白蛋白21.8g/L。便常规：潜血阴性，白细胞20~25个。粪便培养：肠球菌80%。

2.诊疗经过

收入我院新生儿外科，考虑“肛周脓肿、肛瘘、中度贫血、营养不良”，给予头孢哌酮舒巴坦（12d）、亚胺培南西司他丁（3d）抗感染，给予白蛋白、浓缩红细胞，以纠正低蛋白血症及贫血，然而患儿体温始终无下降趋势，并且贫血及白蛋白持续存在。肛门处经局部护理（高锰酸钾坐浴，高渗盐水、甲硝唑灌肠）及抗感染治疗无好转，仍时有脓液流出。行盆底肌群磁共振成像，未见明显异常。

经外科治疗半个月后转入消化科，结合患儿有贫血、低蛋白血症，发热，抗感染治疗效果差，单纯以肛周感染难以解释，故行电子结肠镜检查。检查结果示：乙状结肠及直肠多发溃疡，中央覆盖白苔，周围黏膜隆起，偶见息肉样增生，环肛周有赘生物及增生。病理检查示：肠黏膜组织间质有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，表面可见炎性坏死物，黏膜有慢性炎症伴糜烂（见图）。

结合患儿发热、肛周脓肿、肛瘘，贫血、营养不良、白蛋白降低、电子结肠镜及病理检查结果，考虑克罗恩病（CD）。遂停用抗生素，给予口服泼尼松（1mg·kg-1·d-1）治疗，体温很快下降，肛周脓肿好转。院外口服泼尼松，病情稳定。出院1个月时，电话回访家长，家长诉患儿于回访前数日出现发热、呕吐、精神食欲差，少哭少动，无排便，腹胀，回访前1d于家中死亡。

3.病例分析

3.1概述

CD是一种慢性、反复发作和非特异性的消化道透壁性炎症，主要表现为全层肠壁的非特异性肉芽肿性炎症。本病多见于美国、西欧和东北欧[1]，国内较少，但近年来国内发病率有逐渐升高趋势[2]。儿童发病率也逐渐升高[3]，给患儿生活质量和其家庭带来极大影响[4,5]。CD大多起病隐匿，患者多因急性并发症入院，主要表现为急腹症的症状和体征，由于缺乏特异性[6]，易发生漏诊、误诊及误治。CD有终身复发倾向，重症患者迁延不愈，愈合不良，其病死率为3%~10%，近年来发现CD发生癌变的几率增高[7]。

3.2发病年龄

国外报告指出，炎性肠病在各年龄段人群均有发病，低年龄段患儿发病于近年才引起重视，甚少有婴儿期发病者。医院报告1例1岁3个月男性患儿[8]，截至目前为止，尚无婴儿病例报告。本例患儿3月龄，发病年龄小，提示CD可在婴儿期起病，因此在婴儿中，也需警惕CD发生的可能性。

3.3病变部位

CD病变呈阶段性分布，可累及胃肠道的任何部位[9]，好发于回肠末端或回盲部[7]，可同时累及小肠及结肠。本病还可有关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害的表现。Cesare等[10]报告，CD患者以肛瘘为首发症状的约占10%，首发肛瘘往往预示CD病程长，病情重，易发生穿孔等并发症。年沈志坤[11]对中国例CD病例的研究显示，累及胃、十二指肠、回肠、回肠末端、回盲部的发生率分别为16.8%、8.54%、76.26%、49.31%、38.05%。年世界胃肠病学组织在关于CD的诊治指南[12]中也提及，CD累及胃、十二指肠的发生率为5%~10%，较回肠、结肠少见。Crocco等[13]的研究显示，累及上消化道的CD一般发病早，病情重，治疗上需要更大量糖皮质激素，并且免疫抑制剂及生物制剂的应用也较多。

3.3肠道菌群

有报告指出，CD发病的触发点是肠道内致病菌群与正常菌群比例失调[14]。大量临床研究[15]亦证实，CD患者存在不同程度的肠道菌群失调。有研究表明，CD患者肠道中双歧杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、金黄色葡萄球菌数量较多，与健康志愿者的肠道菌群含量有较大区别[16]。Linskens等[17]发现在CD患者的粪便中，拟杆菌属和消化链球菌属增多，而双歧杆菌明显减少。本例患儿粪便中肠球菌明显增多，与报告一致。

3.4临床表现

CD主要临床表现有消化道症状与体征、全身症状、胃肠外表现和并发症4方面，临床症状包括腹泻、腹痛、体重减轻、便血、黏液便、肛周疾病、瘘管和肠梗阻等[18]，同时可伴有发热、贫血、营养不良、发育障碍[19]。

3.4.1消化道症状

有研究[20]表明，在CD患者消化道症状中，以腹痛（76.78%）、腹泻（41.07%）最为常见，其次为便血（30.35%）；其他消化道症状有腹部包块、恶心呕吐、腹胀、食欲不振等。全身症状主要为贫血（57.14%）、发热（35.71%）、体重下降（39.28%）。贫血是CD的常见表现之一，多为轻中度贫血，以小细胞性贫血为主，结肠型及回肠型CD最多见[21,22]。

3.4.2胃肠外症状及并发症

胃肠外表现包括口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累，有报告称肠外表现最常见为关节症状、口腔溃疡和停经。并发症中以肛门或肛周病变（23.21%）以及肠梗阻（14.28%）最常见，与文献[23]报告相近。

CD患者常伴有胃肠外表现[24,25]，Greenstein将胃肠外表现分为4类：①与肠道炎症相关的表现，如口腔、眼、皮肤、骨关节等病变；②与小肠物质吸收不良、蛋白丢失等相关的表现，如吸收不良、脂肪肝、胆石症、肾结石、骨质疏松、杵状指等；③非特异性表现，如肝脾肿大、胆管周围炎、消化性溃疡、淀粉样病变、动静脉血栓形成等；④呼吸系统表现，如阻塞性肺通气功能障碍、弥散性肺功能下降、广泛性支气管扩张、肺间质纤维化等。电话回访时，家长诉患儿再次出现发热、呕吐、精神食欲差，少哭少动，无大便，腹胀，最后死亡，考虑为合并肠穿孔导致感染性休克死亡。

3.5内镜检查

有研究称，依据内镜检查诊断，符合率高达81.6%[26]。近年来，许多资料表明，胶囊内镜对疾病诊断有一定作用，对发现小肠病变，特别是早期损害具有重大意义，并且能发现狭窄性CD，在儿童中应用安全[27,28]。内镜下CD早期表现为阿弗他溃疡，呈散在圆形，周围无明显改变，病变进一步发展，则出现沿肠纵轴方向的深溃疡，周围黏膜水肿充血、表面呈块状增厚如卵石，偶因黏膜高度水肿而呈胶冻状，若被纵横交错的溃疡裂隙分割，则形成典型的卵石征。CD多呈节段性分布，内镜下可见黏膜充血水肿、糜烂、溃疡等侵袭性和破坏性病变，同时有结节状增生、假息肉、肠腔狭窄等修复和增生性改变。由于CD病程长、反复发作，黏膜病损表现多样化。

3.6病理检查

病理检查可为CD的诊断和鉴别诊断提供重要信息，CD有多种病理学表现，包括黏膜高度水肿、固有腺体及杯状细胞减少、固有层浆细胞浸润为主、黏膜层嗜酸性粒细胞浸润等，主要以黏膜下层改变最为明显，常伴有淋巴管扩张，淋巴细胞在淋巴结和小血管周围形成淋巴滤泡，淋巴细胞聚集是CD的重要改变[29]。晚期病变累及肠壁全层，有慢性肉芽肿改变、结节样肉芽肿形成等，其中非干酪样结节病样肉芽肿是CD较具特征性的病理改变。由于多种因素的影响，CD患者非干酪样肉芽肿的检出率有较大差异，手术标本检出率为50%~63%、内镜活检标本检出率为15%~36%[30]。因此，节段性病变、全层炎症、裂隙状溃疡、肠壁纤维组织增生、淋巴细胞聚集和非干酪样肉芽肿等是CD的特异性表现。

3.7实验室检查

3.7.1粪便检查

粪便检查包括便常规、便培养、粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、多形核白细胞弹性蛋白酶检测等[31]。便常规多表现为黏液血便或豆渣样便，便培养多呈阴性，或提示肠道菌群失调，部分患儿可见难辨梭菌感染。α1-抗胰蛋白酶检测可协助判断疾病活动性。粪便钙卫蛋白与患儿的肠道组织炎症显著相关，是直接提示肠道炎症的指标，对可疑CD患儿的诊断有提示作用，有助于鉴别炎症与功能性肠道疾病，并有望成为评估患儿疾病活动及反复发作情况的标记。CD患者的另一粪便标记物为粪便乳铁蛋白，其与疾病活动指数及ESR有较好的相关性。研究表明CD患者粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白水平均明显升高，此改变可用于鉴别肠道器质性和功能性病变[32]，并可反映CD患者肠道黏膜病变的严重程度。内镜下CD活动期患者粪便钙卫蛋白及乳铁蛋白水平较静止期患者明显升高[33,34]。

3.7.2血液检查

血常规、ESR、CRP是反映疾病活动性的指标；维生素B12、白蛋白、铁蛋白、电解质可反映肠道吸收功能。研究显示[35]，CD患者的CRP水平明显升高；同时，在CD患者中，随着病情严重程度增加，CRP水平也显著增高[36]。CD患者的ESR水平较健康对照组明显升高；同时，在CD患者中，随着病情严重程度增加，ESR水平也显著增高。因而认为，血清CRP[37]和ESR水平升高可以作为支持CD临床诊断的佐证，对于评估患者病情及复发危险性[38]具有一定参考意义，应作为CD患者常规临床检测的指标。贫血和血小板增多在CD患者中多见。对新的CD血清学标志物如抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）[39]、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗LaminaribiosideIgG糖抗体（ALCA）[40]、抗ChitobiosideIgA糖抗体（ACCA）、CXCL16、抵抗素等进行检测有较大意义[41]，可进一步推广。

3.8诊断

在下列情况下应高度怀疑CD：①不明原因的反复发作性腹痛，尤其是右腹股沟区疼痛或脐周疼痛；②不明原因的反复口腔溃疡；③不明原因的生长发育迟缓及营养不良；④不明原因的低热或高热伴腹痛、腹泻；⑤不明原因的发热；⑥不明原因的肛周疾病；⑦不明原因的慢性腹泻、便血；⑧不明原因的其他胃肠外表现，如关节炎、硬化性胆管炎等。对于上述情况应选择相关检查方法，综合临床、影像、内镜表现及病理检查结果进行诊断。可采取排除法诊断，主要排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病（如溃疡性结肠炎等）、肠道恶性淋巴瘤。

3.9治疗

3.9.1药物治疗

3.9.1.1水杨酸制剂

3.9.1.2糖皮质激素

3.9.1.3免疫抑制剂

3.9.1.4生物制剂

3.9.1.5抗生素及微生态制剂

3.9.2手术治疗

4.小结

（此处内容略，具体请见全文）

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