CharlesA.Schiffer,KariBohlke,MeghanDelaney,HeatherHume,AnthonyJ.Magdalinski,JeffreyJ.McCullough,JamesL.Omel,JohnM.Rainey,PaoloRebulla,ScottD.Rowley,MichaelB.Troner,andKennethC.Anderson本刊负责人：傅小龙医院审校：张玉松医院翻译：倪丽伟医院

摘要

目的：为在癌症患者中的血小板输注提供循证指南，ASCO进行指南更新并取代年发布的血小板输注指南。

方法：ASCO召集专家组对年9月1日至年10月26日期间发表的医学文献进行系统回顾。此回顾是建立在由美国血库协会AABB和输血医学指南国际协作组织年进行的两个系统综述的基础上。对于AABB和输血医学指南国际协作组织未阐述的临床问题（实体肿瘤患者或慢性、稳定的重度血小板减少症患者中去白细胞血液和血小板输注问题）或仅部分阐述的问题(有创性操作)，ASCO的文献搜索扩展至年1月。

结果：更新的ASCO指南回顾了24个最近的出版物：3个临床实践指南、8个系统综述和13个观察性研究。

推荐：相对之前的推荐，最实质性的变化是涉及造血干细胞移植中的血小板输注。基于随机对照试验数据，在有经验的医疗中心接受自体干细胞移植的成年患者可在首次出现出血征象时接受血小板输注，而非预防性输注。在血小板计数达到定义的阈值时的预防性血小板输注仍被推荐用于接受自体干细胞移植的儿童患者和接受同种异体干细胞移植的成年或儿童患者。其他推荐阐述了恶性血液病、实体肿瘤或接受有创性操作患者的血小板输注。指南也提供了关于血小板制品制备、同种异体免疫反应预防、血小板输注无效的处理等规范。

引言

指南旨在提供关于癌症患者血小板输注的最新推荐。年1月，ASCO首次发布了癌症患者血小板输注指南1。在由治疗引起的血小板减少症患者中，指南认同血小板输注对于预防和治疗出血的重要性，但也通过识别最可能获益的人群来避免血小板输注的过度应用。血小板输注的花费，以及输注的潜在副反应如发热和过敏反应、输注相关性急性肺损伤和细菌污染2，表明了依据循证证据进行输注实践的重要性。此次指南更新再次肯定几个早期的推荐，也包括一些重要改变，如重新考虑在有经验的医疗中心接受自体干细胞移植的成年患者中预防性血小板输注需求。

主要内容

肿瘤患者的血小板输注：美国临床肿瘤协会临床实践指南更新

指南提问

临床医生何时和如何采用血小板输注来预防或治疗肿瘤患者出血？

目标人群

患有恶性血液病、实体肿瘤或低增生性血小板减少症的成年人和儿童（≧4个月龄）。

目标读者

给肿瘤患者进行积极治疗的临床医生

方法

基于对医学文献的系统回顾，召集专家小组更新临床实践指南推荐。

关键推荐

血小板制品的准备

用于输注的血小板可以通过使用白膜法(BC)或富血小板血浆法(PRP)从全血中分离浓缩血小板（PCs）（可在使用前浓缩富集），或从单个献血者中单采血小板。对照研究显示，这些血小板制品，输注后的增量，止血获益和副反应都是相似的。因此，在常规条件下，不同方法获得的血小板可以互换使用。在大多数中心，浓缩富集血小板花费较低。当需要组织相容性血小板输注时，选择献血者获取单采血小板是必要的(推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

Rh同种异体免疫反应的预防

更新：可通过从RhD阴性献血者中采集血小板专用制品或使用抗D免疫预防，来预防血小板输注对RhD阴性患者造成的RhD同种异体免疫反应。这些方法可用于正在进行治愈性治疗的女童和可能怀孕的成年女性。然而，由于肿瘤患者的Rh同种异体免疫反应率低，并不需要普遍应用这些方法(推荐类型：基于证据；证据质量：中；推荐强度：中)。

去白细胞血液

更新：在急性髓细胞白血病(AML)患者接受诱导化疗时，将血小板和红细胞制品在输注前去白细胞处理，能降低同种异体抗体介导的血小板输注无效的发生率。因此，从诊断时开始即给AML患者去白细胞血制品以改善这一重要的临床问题是合适的。尽管随机试验尚未在其他患者人群中进行，在其他类型的白血病患者和接受化疗的其他癌症患者中，似乎也可以减少同种异体免疫反应。关于进行输注时未同时进行化疗的患者（例如：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征）数据较少，尽管有共识支持在这些患者中的应用。在美国和其他一些国家，绝大多数的血液制品在血液采集和成分准备时进行去白细胞处理。储藏前去白细胞处理的其他优势包括大幅减少输血反应和巨细胞病毒（CMV）的传播感染。(推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

预防性和治疗性血小板输注

骨髓造血功能受损引起的血小板减少症的患者，当血小板计数低于预先定义的阈值水平时，应给予预防性血小板输注，以减少出血风险。血小板输注阈值根据患者诊断，临床情况，以及治疗模式而不同。(推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

恶性血液病患者的血小板输注阈值

专家组推荐10×/L为接受化疗的恶性血液病患者预防性血小板输注阈值。当患者有出血、高热、高白细胞血症、血小板计数快速下降或凝血功能异常（例如，急性早幼粒细胞白血病）等征象时，或者接受有创性操作，或在紧急情况下无法及时获得血小板输注的患者（如居住地远离诊疗中心的门诊患者），可建议更高的输注阈值（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）。

造血干细胞移植患者的血小板输注阈值

更新：专家组推荐10×/L为接受自体HSCT的成人或儿童患者预防性血小板输注阈值。根据临床医生的判断，可以在更高的计数时进行预防性血小板输注。在接受自体造血干细胞移植的成人患者中，随机试验证实，当患者首次出现出血征象时输注血小板而非预防性输注，血小板使用量下降，而出血发生率相似，因此该方法可用于有经验的医疗中心。此推荐不适用于儿童患者。（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：中）。

非正在接受积极治疗的慢性，稳定的重度血小板减少症患者的血小板输注

慢性、稳定的重度血小板减少症患者，如骨髓增生异常综合征或再生障碍性贫血的个体，未接受积极治疗时，可观察而不予以预防性输血，可为突发出血或在积极治疗期间储备血小板。（推荐类型：非正式共识；证据质量：中；推荐强度：中）。

实体肿瘤患者的血小板输注阈值

更新：实体肿瘤患者在化疗引起的血小板减少期间，出血风险与血小板的最低值和持续时间相关，尽管其他因素也有影响。专家组推荐10×/L为接受预防性血小板输注的阈值，这是基于恶性血液病的研究外推。在更高阈值的血小板输注适用于有局部活动性出血时，这种情况在有坏死性肿瘤患者中可见到。（推荐类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中）。

手术或有创性操作时的血小板计数

专家组推荐无相关凝血功能异常情况下进行重要的有创性操作的阈值为40×/L～50×/L。某些操作，如骨髓穿刺和活检，以及放置或拔除中心静脉导管，血小板计数≧20×/L时可以安全进行。只有少量数据，而没有随机试验，阐述在更低的计数水平进行其他有创性操作的安全性。如果进行操作之前给予血小板输注，输注后血小板计数以确认已达到期望的血小板计数水平十分关键。在术中或术后发生出血时，血小板输注应当能在短时间内获得。对于发生同种异体免疫的患者，必须能获得组织相容性血小板。（推荐类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱）。

血小板输注无效的监测

更新：虽然没有实验数据显示，输血后血小板计数的监测可以减少出血事件发生，但专家组一致认为，怀疑血小板输注无效时，血小板计数应在输血完成后10至60分钟内进行。因为患者单次输血后的血小板增加量可能不大，然而连续输血的血小板增加量显著，所以需在至少两次输注储存72小时的ABO相容血后，血小板增加量不大，才能诊断为血小板输注无效。（推荐类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中）。

血小板输注无效的处理

同种异体免疫通常由HLA抗原的抗体引起，只有很少一部分由血小板特异性抗原引起。如先前所定义的同种免疫性难治性血小板减少症的患者，最佳处理是给予来自HLA-A和HLA-B抗原匹配组织相容献血者的血小板输注。许多血液供应部门可获得这些献血者的电子清单。对于以下患者：（1）HLA类型不能被确定，（2）拥有罕见HLA类型，合适献血者很难找到，（3）对HLA匹配血小板无反应。往往可以使用血小板交叉配血技术来识别组织相容性血小板捐助者。在许多患者中，这两种技术是互补的。（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）。

其他资源

更多信息，包括附加证据图表的数据补充，关于证据质量和推荐强度信息的方法论增刊，幻灯集、临床工具和资源，获取网址为

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