应激性溃疡（stressulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，它最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃黏膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。

多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有：1.重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）；2.严重烧伤（又称Curling溃疡）；3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4.全身严重感染；5.多脏器功能障碍综合征（MODS）和（或）多脏器功能衰竭（MOF）；6.休克、心、肺、脑复苏术后；7.心脑血管意外；8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

胃黏膜防御机能削弱与胃黏膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。

胃黏膜防御机能降低：在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍，黏膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。

胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。

神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿茶酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。

临床特征：1.原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。

2.无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20克/升，应考虑有SU伴出血的可能。

3.SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。

4.SU的发生大多集中在原发疾病产生的3天~5天内，少数患者可延至2周。

SU的内镜特点：1.病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。

2.病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至黏膜下、固有肌层及浆膜层。

有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。

SU重在预防，对高危患者应作为预防的重点，并作胃肠监护。

下列情况列为SU的高危人群：

1.高龄（年龄≥65岁）；2.严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；3.合并休克或持续低血压；4.严重全身感染；5.并发MODS、机械通气3天；6.重度黄疸；7.合并凝血机制障碍；8.脏器移植术后；9.长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；10.1年内有溃疡病史；

积极处理原发病，消除应激源；抗感染、抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。

胃肠道监护，插入胃管，可定期定时检测胃液pH（酸碱度）值或做24小时胃pH值检测，并定期检测粪便隐血。

对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可做胃镜检查，以明确有无合并溃疡。

药物预防：对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU的可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。

常用的药物有：质子泵阻滞剂（PPI）—奥美拉唑20毫克，1次/天；组胺受体阻滞剂—法莫替丁20毫克，2次/天；雷尼替丁毫克，2次/天；西咪替丁毫克，2次/天。

对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后进行静脉滴注PPI，使胃内pH值迅速上升至4以上，如奥美拉唑（40毫克，2次/天）。

抗酸药有氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH值≥4。

黏膜保护剂有硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。

若病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃肠黏膜屏障功能。

若有低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱时，应及时补充与调整。

应激性溃疡并发消化道出血的治疗：患者一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。1.立即输血补液，维持正常的血液循环。2.迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80毫克，以后40毫克），H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40毫克）、西咪替丁（毫克）静脉滴注，每天2次。胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pH值在6以上。条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。

对烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强黏膜保护剂和抗生素的应用。

对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。

药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即做紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下做止血治疗。

经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救患者的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。

在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4周~6周。

（作者供职于医院）

统筹：刘旸

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