原创黄志恒儿科黄哥黄医生

窜稀是婴幼儿常见问题，严重时有生命危险。我今天介绍一例婴儿慢性腹泻病例，给大家提个醒。

男婴东东六月大，来自外省某地，因“排稀水样便并次数增多、呕吐2个月”医院消化科。

接诊的医生老王详细询问病史。原来东东2个月前（东东4个月大）的时候开始排黄色稀水样便，2~3次/天，有黏液，酸臭味，无血丝，伴呕吐1~2次/天，非喷射性，均为胃内容物，无胆汁及咖啡渣样物，体温正常。

于是，一家人带着东东在当地一个小门诊，给于蒙脱石散、益生菌治疗。东东仍排稀水样便，10余次/d，医院住院治疗。

住院期间，东东发热1次，热峰38.5℃。发热的时候还伴有抽搐，表现为双眼凝视上翻，无颜面发绀、四肢抖动强直，持续约30秒缓解。这把东东父母吓坏了。

医生给东东做了一系列化验

血常规白细胞计数增高，

C反应蛋白增高；

血清白蛋白降低，

电解质有低血钾

尿常规、粪常规、脑脊液检查未见异常；

腹部B超示双肾回声弥漫性增强，考虑部分结石形成，腹腔大部分肠管扩张伴大量积液、积气；

全消化道造影未见异常；

头颅平扫磁共振成像示右侧放射冠区异常信号灶，局部脑炎改变可能，双侧额颞部硬脑膜、纵隔脑膜增厚、强化，可疑脑膜炎。

初步诊断以下疾病：

1.腹泻

2.蛋白丢失性肠病可疑

3.低蛋白血症

4.低钾血症

5.脑发育不全

6.双侧肾结石

于是给予头孢曲松抗感染，怕孩子牛奶蛋白过敏引起的腹泻，又给与东东氨基酸配方喂养等治疗。就这样东东排便次数减至每天2~3次，稀水样，偶有呕吐，住院20天后出院。

出院后继续予氨基酸配方粉喂养，曾发热2次，热峰38.5℃，无抽搐。关于腹泻情况，东东仍排稀水样便，伴较多黏液，尿少。医院治疗效果不好，为明确腹泻原因医院消化科。

医生检查发现，东东神志清楚，精神反应一般，营养不良貌，有点皮包骨头。前囟、眼窝稍凹陷，哭时泪少，无腹胀，肝、脾肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢凹陷性水肿，肢端凉，毛细血管充盈时间2s。心、肺、神经系统查体无特殊。

医生又追问了东东家长孩子出生史和家族史。东东是第2胎第1产，足月自然出生，无产伤及窒息史。父母非近亲结婚，无家族史及遗传代谢病史。

血常规：白细胞计数/L（~/L），血红蛋白95g/L（~g/L），血小板计数/L（~/L）；

粪常规：红细胞++/高倍镜视野，白细胞0~5个/高倍镜视野；

血降钙素原高；

肝功能：白蛋白、球蛋白都偏低；

体液免疫：

IgE^3U/L（0~^3U/L）

IgA1.65g/L（0.07~0.41g/L）

IgM0.88g/L（0.24~0.88g/L）

IgG3.46g/L（3.06~7.74g/L）

细胞免疫：

淋巴细胞亚群示NK细胞绝对值^6/L（^6~^6/L）

B淋巴细胞绝对值12^6/L（90x10^6~^6/L）

T淋巴细胞绝对值^6/L（6^6~^6/L），

CD4+T细胞比例0.（0.~0.），

CD8+T细胞比例0.(0.~0.），

CD4CD8双阴性T细胞比例0.（0.~0.）。

游离四碘甲状腺素9.73pmol/L（13.17~22.33pmol/L）；

电解质；低血钾、低血钠；

粪培养、粪艰难梭菌毒素、红细胞沉降率、C反应蛋白、血培养、血串联质谱、尿气相质谱等检查未见异常。

入院后予氨基酸配方经鼻胃管持续泵入，甲硝唑静脉滴注抗感染，双嘧达莫片口服抗炎症，左甲状腺素钠片口服补充甲状腺素，碳酸氢钠片口服碱化尿液，补铁口服纠正贫血，静脉滴注白蛋白等治疗。

到底是什么原因引起的反复腹泻？不知道！

为了进一步诊断，经科室讨论后进行胃肠镜检查

胃镜检查：慢性浅表性胃窦炎

结肠镜检查：全结肠黏膜充血伴水肿，未见溃疡、糜烂，十二指肠降段黏膜病理示固有层多量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴绒毛萎缩。

入院第10天腹泻无好转，伴顽固性低蛋白血症，考虑蛋白丢失性肠病，虽十二指肠及回肠末端未见小肠淋巴管扩张改变，但不排除内镜下未探及病变位置，仍需警惕小肠淋巴管扩张症，尝试改无乳糖深度水解配方粉纽太特，经鼻胃管持续泵入，患儿排便次数渐减至2次/d，绿色糊状，复查血气+电解质、血白蛋白正常，尿液见泥沙样结石，住院19天出院。

大家觉得东东反复腹泻，担心基因问题，于是在住院期间为了进一步诊断，经讨论后给东东做了全外显子测序。

很快报告出来了，发现STAT3基因有1个杂合突变exon17,c.GA（p.EK），为错义突变，家系Sanger测序验证父母均正常，患儿为自发变异，疑似致病性突变。

出院后继续无乳糖深度水解配方喂养，碳酸氢钠片及左甲状腺素钠片口服，3周后返院复诊，排便正常，复查尿常规、血红蛋白、肝功能、肾功能正常，游离四碘甲状腺素升至12.63pmol/L，泌尿系B超示双肾多发小结晶，体重增加g。

我们查阅国内外文献发现，STAT3基因突变引起常染色体显性遗传病，分为功能丧失性突变和功能获得性突变两种情况。

第一种引起常染色体显性高IgE综合征的病因，该综合征表现为黏膜皮肤念珠菌病、湿疹、骨骼和结缔组织异常、嗜酸粒细胞增多和高水平IgE相关的皮肤和呼吸道感染，

第二种可致肠病只是这类单基因突变疾病的其中一个系统表现。第二种主要为慢性腹泻，其次为腹痛、恶心，50%的病例可因长期腹泻致生长发育落后，肠黏膜病理见绒毛萎缩，诊断缺乏血清学特征。STAT3功能获得性突变可出现肠病及肾病。

STAT3功能获得突变综合征出现腹泻时可根据临床需要选择不同配方奶粉来缓解胃肠道症状，但不能缓解其他系统的症状。目前STAT3基因突变致相关疾病的治疗缺乏明确的指南，白细胞介素6受体阻断单克隆抗体托珠单抗、托法替尼或卢索替尼等酪氨酸蛋白激酶抑制剂可能是STAT3功能获得突变综合征的有效药物，激素治疗在短期内有效，但需长期随访，造血干细胞移植可能也是治疗手段之一。

黄医生提醒，对于反复腹泻，长期不明原因感染的孩子，当心基因问题，需要完善基因检测。

每天

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