血管内治疗能显著降低缺血性脑血管病不良结局，缺血性卒中患者应用血管内治疗日益增加；其中以阿司匹林、氯吡格雷为基础的抗血小板治疗是血管内治疗中的重要一环，但具体的用药方案尚不统一。首都医科医院神经介入中心缪中荣教授团队在《中国卒中杂志》发表综述，系统总结了国内外指南及多项重要研究对缺血性脑血管病行血管内治疗患者的抗血小板治疗策略，以期为神经介入医师行血管内治疗时抗血小板药物的应用提供参考。

国内外指南/共识对行血管内治疗患者抗血小板治疗的建议

目前国内外指南及共识对于EVT围手术期及后续的抗血小板用药方案建议仍不明确，较为一致的意见包括：

?EVT围手术期采用抗血小板治疗可能是合理的，启动时机需要根据是否溶栓和有无出血决定。

?抗血小板治疗应与CT等影像学检查相结合，根据术中及术后CT结果判断抗血小板药物的应用。

?EVT术后AIS患者的后续抗栓治疗选择尚无直接证据，可部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗，特别是合并有颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）患者的抗血小板治疗。

?阿司匹林、氯吡格雷是目前EVT患者抗血小板治疗的常规用药，紧急情况下行血管成形术（球囊扩张或支架置入）时可于术中给予糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。

?颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者的术前抗血小板治疗较为一致，多建议术前3～5d阿司匹林与氯吡格雷联合双抗治疗；而术后双抗治疗持续时间上有些差异，现有共识建议颅外弓上动脉病变者术后双抗治疗至少持续30d，然后可改为单抗治疗；而颅内动脉病变者则建议双抗治疗3～6个月后再改持续单抗治疗。

?急诊支架置入术患者，术前应给予负荷量阿司匹林mg+氯吡格雷mg，术后给予阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d1～3个月，随后改为长期单抗治疗。

总的来说，对于不同类型EVT的抗血小板治疗策略可结合临床参考不同意见。

血管内治疗围手术期抗血小板药物应用

1.动脉溶栓联合抗血小板治疗

动脉溶栓常作为EVT补救性治疗。两项EVT患者抗栓治疗的研究中纳入了部分动脉溶栓的患者，均调查了抗血小板治疗的出血风险。Broeg-Morvay等评估了AIS患者中抗血小板治疗的出血风险，结果显示桥接治疗前或期间使用抗血小板治疗并未增加出血风险。Jeong等的前瞻性临床登记研究，对接受静脉溶栓或EVT（包括动脉溶栓）的AIS患者，与标准抗栓治疗（≥24h）相比，血管再通治疗后早期启动抗栓治疗（＜24h）并不增加治疗后任何出血及症状性颅内出血风险。在早期启动抗栓治疗中，采用早期双联抗血小板治疗方案的患者，98.8%应用的是阿司匹林联合氯吡格雷治疗。

2.机械取栓联合抗血小板治疗

DAWN研究证实，发病在6～24h的前循环大血管闭塞所致的AIS患者，与标准治疗（根据当地指南接受标准药物治疗）组相比，标准治疗+EVT组90d的功能独立率更优。研究中未接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓的患者可接受抗血小板治疗，随机化后24h内可根据指南及分中心临床实践经验选择抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷单用或二者联合双抗治疗。

DEFUSE3研究证实取栓联合标准药物治疗相比标准药物治疗有更好的90d功能预后和血管再通率。研究中未接受rt-PA溶栓的标准药物治疗组患者，除非需要早期抗凝治疗，否则在第1天给予阿司匹林mg，第2～5天给予阿司匹林81～mg/d。对于联合治疗组患者，在取栓术中置入颈动脉支架或有明确指征的情况下，早期给予双联抗血小板治疗。

关于抗血小板治疗在行机械取栓患者中的有效性及安全性，荷兰MRCLEAN研究再分析结果提示，相比术前未抗血小板药物治疗的患者，术前接受抗血小板药物治疗未明显增加症状性颅内出血的风险，且显著提高了患者成功再通后90d良好功能预后率。Pandhi等评估了抗血小板预处理对急性大血管闭塞患者机械取栓的影响，结果提示机械取栓术前使用抗血小板药物（包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷及阿司匹林+双嘧达莫）未增加症状性颅内出血的风险，且可独立改善成功再通率。

3.血管成形术/支架置入围手术期抗血小板治疗

国内外指南及研究表明，阿司匹林、氯吡格雷是EVT治疗中的基石性抗血小板药物，但针对不同方式的EVT具体方案有所不同。现有证据可为临床医师提供部分参考，未来仍需更多高质量相关临床试验以进一步探索最佳抗血小板治疗策略。