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中科白癜风微信账号 http://m.39.net/pf/a_5972919.html钻石恒久远，一颗永流传。关于“抗凝与出血”的认知，也象钻石一样，心中念想，一直难以忘怀。工作一直忙，正好有理由拖着，但是再难写也是要写的，算是给自己一个说法。临床康复实践中，康复医师面临着争议处置越来越多的现状。一方面，医疗技术的发展，急诊急救技术提高，病人存活率大大提升，后续的治疗既要解决病理改变带来的功能问题，也要面对医疗行为所造成的机体影响。所以，康复医学要有所发展，就必然要提升能力，辨证解决临床面临问题。 今天第一讲，谈谈“抗凝与出血管理中的争议与共识”。 抗凝与出血管理相关问题在学术上争议不断，如何进行有效抗凝同时又避免出血并发症发生是临床医生必须面对和解决的问题，事实上，由于医患关系紧张信任度低，临床实践中存在医师过分顾虑抗凝治疗出血风险的现象，抗凝药物的使用率远低于预期。抗凝与出血是抗凝治疗的一体两面，凝血是人体的重要防御功能，其作用是防止血液从损伤的血管内过度流失。但在病理状态下，如血管损伤、血液高凝状态、血流淤滞时，循环系统会通过凝血机制形成血栓，进而导致血栓栓塞性疾病。抗凝治疗通过抑制凝血来减少血栓形成、阻止已形成血栓进一步发展，从而减少和避免由此带来的不良影响和后果。然而，凝血功能过度抑制会导致出血，从某种层面讲，出血的危害大于血栓形成。康复医师往往需要面对临床问题做出选择：脑出血4周DVT出现抗凝还是不抗？脑梗死并发梗死灶少量出血，怎么办？房颤病人脑出血，抗么？出血了，粪OB+还是大量出血？是否需要停用抗凝药物，是否需要输血，是否需要逆转剂，什么时候可以重新开始抗凝治疗，等等，时时刻刻困扰着临床医生。其实这些问题相对而言都还好处理，请会诊就是，但是，心内科与血管外科意见不一致，肿么办？如何与家属沟通，讲清楚保守与手术、抗凝与出血的优与劣？麻烦的是，现在又跑出来个呼吸科，要管理全院VTE一地鸡毛。下面分四个部分，慢慢写，水平有限，难免错误之处，敬请批评指正。1、抗凝药物的发展与特点2、出血风险的评估与临床监测3、出血的紧急应对与逆转治疗4、抗凝重启的时机判断1、抗凝药物的发展与特点 简单地说，到目前为止，抗凝药的发展经历了3个阶段。年，美国约翰霍普金斯大学的Mclean博士发现了一种能使小牛患上出血性疾病的物质。年，在此基础上，Howell最终从肝脏中提炼出这种抗凝物质，并将其命名为“肝素”。但是从实验室提取的少量肝素还远不能达到临床使用要求。年，多伦多科学家Best团队成功提纯了肝素。随后，肝素开始广泛应用于治疗血栓性疾病。20世纪30年代，美国威斯康辛大学的Link从腐败的甜苜蓿叶中发现了双香豆素（dicoumarol）。几年后，Link在双香豆素的基础上开发了一系列具有抗凝作用的杀鼠药并将其中效力最强的药物命名为华法林（wafarin）。起初，华法林作为灭鼠药使用。年，一名美国士兵试图服用华法林自杀竟意外存活。科学家们由此受到了启发，开始研究将华法林应用于临床。年，华法林开始用于临床治疗血栓性疾病。以上两类药物的产生被称为第一代抗凝药物，尽管它们具有很好的抗凝功能，但需要严密监测，因为出血并发症时有发生。第二代抗凝药物出现于年，法国Choay研究所发明了全球第一种低分子肝素——速必凝（那屈肝素），随后各种低分子肝素不断出现，如法安明（达肝素）、克赛（依诺肝素）。低分子肝素保留了普通肝素原有的抗凝作用，却减少了出血风险，且不需要频繁监测凝血指标，其生物利用度和临床治疗效果都显著优于第一代肝素。虽然低分子肝素的临床效果得到了很好的改善，但依然存在诸如血小板减少综合征、骨质疏松及出血等并发症，这些因素某种程度上限制了低分子肝素在临床上的广泛应用。第一代与第二代抗凝药物为多靶点作用、间接抑制Ⅹa、Ⅱa活性，有发生肝素诱导的血小板减少症的风险，长期应用可能会导致骨质疏松。年,新一代低分子肝素——安卓（磺达肝癸钠）诞生，它由化学合成，在保留抗凝效能同时，减少了出血和血小板减少并发症的发生。但其仍是多靶点、间接抗凝抑制剂。直到年，以利伐沙班和达比加群为代表的Ⅹa因子抑制剂和Ⅱa因子抑制剂的出现意味着第三代抗凝药物的诞生。与第一代和第二代抗凝药物相比，显然单靶点、直接的凝血因子抑制剂在抗凝和减少包括出血在内的各种不良并发症发生方面具有明显优势。来自国际各方面的多中心、双盲、随机对照研究结果也充分证实了新型抗凝药物的优越性。总结一下，临床常用的抗凝药物的特点： 潘化平您的支持，是前进的动力！
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