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出血转化的定义

脑梗死后首次头颅影像检查（CT/MRI）未发现出血，而复查头颅CT/MRI时发现有颅内出血，可自然发生或与治疗相关。

年Lidell：红色梗死-梗死区内有血红蛋白成分，外观呈红色。

年Fisher：出血性梗死-梗死血管通透性增高，再通后血液外渗。

年Ott：出血转化-首次CT未见出血，复查CT证实脑梗死区内出血。

年Larrue：出血转化包括梗死区内+远隔部位血肿。

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出血转化的分类

（1）根据治疗情况

①自发性出血转化：

有多种定义，主要是以下四种：

●未使用任何治疗(包括抗血小板、抗凝和溶栓等)发生的出血；

●未使用溶栓和血管内治疗发生的出血；

●未使用溶栓和抗凝药物发生的出血；

●未使用有明显增加出血风险的疗法而发生的颅内出血。

②继发性（或治疗性）出血转化

脑梗死后使用了包括溶栓、血管内治疗、抗栓等有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。

应注意的是：对再灌注治疗后发生的出血是自发性还是继发性(治疗所致)有时很难精准判断。

（2）根据有无临床症状加重

①症状性出血转化

目前使用较多的定义为NINDS，ECASS-II和SITS-MOST定义

②无症状性出血转化

出血转化未引起临床症状加重，目前研究较少。

（3）根据病理特点

①毛细血管型（非血肿型）

多位于皮层周边部，出血灶呈多灶性，分散性瘀点，或融合成瘀斑。

②小动脉型（血肿型）

多发生于基底节附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。

（4）根据影像特点（部位和形态）

其中，ECASS最常用。

不同研究纳入的研究对象、影像检查时间及出血转化定义不同，因此报告的出血转化发生率差异很大，为0~85%，缺乏一致的数据。继发性出血转化发生率为8~48%，其中溶栓后症状性出血转化发生率为2~7%。

我国特点：

●出血转化和脑出血发生率高；

●亚洲人群包括中国抗凝相关出血的发生风险约为西方人群的4倍，溶栓后出血约为西方人群的1.4倍；

●我国脑出血发生率高于西方人群，且以中部地区出血发生率最高；

●过度担忧出血转化，溶栓、抗凝等有效治疗的使用严重不足。

●临床因素：年龄、卒中严重程度（NHISS评分）、房颤史等。

●血生化标志物：MMP-9、肝功、肾功、心肌标志物、甲功、纤维蛋白原等。

●遗传因素：a-2-macroglobulin、FactorXII和FactorXIII基因、白细胞相关基因等。

●影像标志物：梗死面积/体积、早期梗死灶、动脉致密征、侧枝循环、高密度急性损伤标志物、脑小血管病标志物（白质疏松、微出血等）等。

年龄、病情严重程度（NHISS评分）和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血转化危险因素及预测指标。

自发性出血转化的发生时间

●现有研究观察时间在发病后36小时至1个月不等；

●当前研究报告自发性出血转化的发生时间多为发病1~2周之内。

溶栓后出血转化的发生时间

●多个研究认为溶栓后出血转化发生在溶栓后36小时内；

●NINDS试验中所有致死性症状性出血转化均发生在溶栓24小时之内，80%发生在前12小时内；

●美国年溶栓后出血转化共识提出绝大多数溶栓所致出血转化发生在36小时内，36小时后出现的出血转化通常不被认为与溶栓导致的凝血功能紊乱相关。

出血转化的检测

●主要依靠头部影像学检查；

●PH型出血转化：CT与MRI敏感度相同，3-TMRI的广泛应用可能增加假阳性率；

●HI型出血转化：MRI的梯度回波序列和磁敏感加权成像比CT敏感；

●影像复查时间——尚不统一；

●对于出血转化高风险的溶栓患者可考虑延长神经症状和生命体征监测时间（如：每30分钟一次延至溶栓后12小时）；

●对于较重的脑梗死患者（如NIHSS≥12分）可更积极地安排急诊复查影像学检查。

出血转化诊断流程

1、症状性出血转化

●停用致出血的药物。

●治疗原则：与自发性脑出血治疗类似，具体可参考版《中国脑出血诊治指南》。

2、重启抗栓治疗（抗血小板和抗凝）的时间

（1）目前尚缺乏高质量研究证据指导重启抗栓治疗的最佳时间，相关指南的推荐意见也不统一，需要更多研究。

（2）脑梗死指南

①中国指南：需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊，对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物替代华法林；

②美国指南：根据具体临床评估的结果考虑启用或继续使用抗血小板或抗凝治疗。

（3）脑出血指南

①中国及欧洲指南：未给出具体重启时间的推荐意见。

②美国指南：出血后至少4周重启抗凝治疗可能是安全的，必要时，抗血小板单药治疗可以在出血后数天启动，但重启的时间仍不明确。

来源：脑卒中溶栓