王拥军教授回眸展望,缺血性卒中抗血小板治_血小板增多原因

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NCN精彩内容速递，不容错过！抗血小板是缺血性卒中治疗的重要策略，回眸近30年，从最初的单用阿司匹林抗血小板治疗，到双联抗血小板治疗取得的重大突破，离不开国内外的一次次重要临床实践。在中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上，来自首都医科医院的王拥军教授就《缺血性卒中抗血小板治疗研究进展》这一话题做了精彩报告！图1：王拥军教授报告单一抗血小板治疗时代（-）王拥军教授介绍，年英国科学家约翰文教授最先发现阿司匹林能够预防血小板凝结，减轻血栓带来的危险，此发现使约翰文教授获得了年的诺贝尔奖。随后阿司匹林被用于治疗心肌梗死的研究中，直到年，神经领域的专家学者开启了阿司匹林在缺血性卒中方面的研究。图2：约翰文教授▌CAST研究（）：阿司匹林治疗卒中的第一个临床试验年英国牛津大学发起缺血性卒中使用阿司匹林的随机对照试验CAST（Chineseacutestroketrial）研究，该研究共纳入来自医院的例中国卒中病人，结果显示出阿司匹林在急性缺血性卒中的早期治疗效果。该研究结果于年发表在Lacent杂志上。▌IST研究：CAST的平行研究另一项早期的阿司匹林大型临床试验IST研究，作为CAST的平行研究，纳入除中国以外的其他34个国家的例卒中病人，进一步证实卒中后48h内口服阿司匹林能显著降低随访期末卒中的死亡率或致残率，减少卒中复发，该研究也在同时期发表在Lacent杂志上。图3：CAST与IST研究对比王拥军教授介绍，基于这两项著名的临床研究，自年开始，阿司匹林被写入各国的指南，开启了阿司匹林治疗缺血性脑卒中的新时代。虽然阿司匹林抗血小板治疗效果显著，但临床中仍有11%-18%的复发率，如何进一步减少卒中的复发，这是抗血小板治疗面临的非常重要的问题。王拥军教授讲到，从年开始，国际上陆续做了一系列重要的双抗研究，包括年的MATCH研究，年的PRoFESS研究以及年的SPS3研究，但不幸的是，三个研究都以失败告终。MATCH研究（）：研究共入组例3个月内脑梗死或TIA患者（63%为小动脉闭塞型+不明原因型），分别给予阿司匹林+氯吡格雷或者单用氯吡格雷治疗，随访1.5年。结果显示复合终点无统计学差异，双抗的出血风险增加。PRoFESS研究（）：研究纳入例72小时内缺血性卒中患者（其中59%腔隙性卒中），分别给予阿司匹林+缓释双氯哒莫（25mgbid/mgbid）或者单用氯吡格雷（75mg/天）治疗。观察90天的功能良好预后（mRS）及卒中复发率（出血性和缺血性），结果显示：两组的mRS，卒中复发（出血和缺血）均无显著差异，提示双抗并不能带来更多的抗血小板获益。SPS3研究（）：研究纳入例急性腔隙性卒中患者（2周-6个月内），给予阿司匹林（mg/天）或者阿司匹林+氯吡格雷（75mg/天）治疗，平均随访3.4年。结果发现：双抗不降低卒中复发风险，并且增加了出血和全因死亡风险。王拥军教授分析，三个研究之所以都以失败告终，最重要的原因是未进行卒中的分型，此三大临床试验的失败，国际抗血小板治疗进入了长久的徘徊期。双联抗血小板时代（年至今）▌CHANCE研究（）：中国研究改写国际指南CHANCE研究共纳入了例轻型卒中或TIA的患者，要求患者发病时间在24小时内，年龄在40岁及以上。患者被随机分配到阿司匹林+安慰剂治疗组，或阿司匹林剂量+氯吡格雷治疗组，双抗治疗的时间为21天。研究结果显示，双抗治疗的患者卒中复发率更低，而出血风险基本一致。CHANCE研究打开了双抗时代的大门，至此国际指南将双联抗血小板作为缺血性卒中患者的首要推荐，该研究也在年发表于NEJM杂志上。▌POINT研究（）：与CHANCE研究结果一致POINT研究和我国的CHANCE研究目的一致，旨在评价对于新发轻型卒中或TIA患者，双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）能否比单抗（阿司匹林）更加有效的降低早期卒中复发的风险。该研究共纳入国际上个中心的例卒中患者，随机分配到阿司匹林组或者阿司匹林+氯吡格雷组，双抗治疗的时间为90天。结果显示双抗显著降低了卒中复发的风险，不过相比于CHANCE研究，POINT研究显示双抗治疗增加了严重出血的风险。POINT研究结果进一步证实阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗的优势，该研究也在年发表于NEJM杂志上。▌THALES研究（）：替格瑞洛双抗治疗也可获益THALES研究共纳入例非心源性、非严重缺血性卒中或高危TIA患者。患者在出现症状24小时内随机分组，分别为替格瑞洛（首剂负荷mg，90mgbid维持）+阿司匹林（首剂负荷-mg，75-mg/d维持），双抗治疗时间30天。结果显示，相比于单用阿司匹林，替格瑞洛联合阿司匹林可显著降低TIA或轻型缺血性卒中患者的30天卒中或死亡风险。THALES研究结果为替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗提供了有力证据，该研究也在年发表于NEJM杂志上。图4：CHANCE、POINT、THALES研究对比基于CHANCE、POINT、THALES研究结果，最新发布的欧洲卒中指南中建议：1、对于过去24小时内发生非心源性栓塞性轻型缺血性卒中（NIHSS评分为3分或以下）或高危TIA（ABCD2评分为4分或以上）的患者，我们建议使用阿司匹林+氯吡格雷进行21天的双重抗血小板治疗，然后是抗血小板单药治疗。（证据质量：高，推荐强度：强）2、对于过去24小时内患有非心源性轻型至中型缺血性卒中（NIHSS5分或以下）或高TIA（ABCD2评分6分或以上或其他高危特征）的人，我们建议30天阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板治疗，然后是抗血小板单药治疗。（证据质量：中，推荐强度：弱）图5：欧洲卒中指南

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