摘要

这是一医院高峰教授团队进行的一项回顾性研究，报道了对于症状性非急性EVAO（颅外椎动脉闭塞）患者行血管内再通治疗的多中心临床经验，并建立了一种新的血管造影分类。相关结果发表在年《JNeurointervSurg.》杂志上。

方法：

回顾性分析年6月-年12月在3个卒中中心接受血管再通治疗的症状性非急性EVAO患者，根据入排标准最终纳入50例符合要求的患者，基于血管造影结果分为ABCD4型，分别对4组患者技术成功率、围术期并发症、1个月内任何卒中或死亡以及随访结果进行评估。

结论：

对于症状性非急性EVAO，血管内再通在技术上是可行的，尤其是A型EVAO患者，尽管有最佳的药物治疗，但它可以为复发性椎基底动脉缺血提供另一种治疗选择。本研究建立的血管造影分类有助于在治疗前选择合适的患者。

椎动脉颅外段闭塞性疾病是后循环缺血性卒中的常见原因，约占后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和卒中患者的20％–32％。一些研究报告了急性椎基底动脉串联闭塞患者行血管内再通治疗的有效性和安全性。然而，对于有症状的非急性EVAO（包括在缺血发作的24小时时间窗后亚急性至慢性闭塞）的最佳治疗方法仍然不确定。通常，尽管应用最佳药物治疗，但对于复发性卒中或TIA患者，为改善血液动力学和/或清除后循环中栓子来源，外科手术和血管内再通是补充和有价值的替代方案。搭桥手术、椎动脉内膜切除术或复合手术是后循环梗死患者的治疗选择，但由于技术上的复杂性和严重的并发症，这种手术开展不多。随着血管内介入治疗的发展，有病例报告评估非急性EVAO血管内再通的可行性，但是大多数报告仅涉及单个病例，系列报道病例很少。

这项研究旨在评估症状性非急性EVAO进行血管内再通的技术可行性和安全性，并为治疗决策之前的患者选择提供指导。我们回顾性分析了在三个大型区域卒中中心接受血管内再通的50例非急性EVAO患者，并提出了一种新的血管造影分型。

前瞻性通过三个大型卒中中心血管内卒中数据库筛选患者。收集临床、人口统计学、影像学检查和随访资料。从年6月到年12月，纳入50例经血管再通治疗的症状性非急性EVAO患者。其中男性43例，平均年龄51.50±8.89岁（45?76岁）。根据最初临床表现（卒中或TIA），通过CT血管造影（CTA）诊断EVAO后，所有患者均接受了最佳药物治疗（双重抗血小板和高危因素控制）。闭塞持续时间定义为从诊断EVAO到血管内治疗的时间。所有患者均行临床检查及随访。如果由于血流动力学损害或怀疑的残端综合症而仍患有复发性卒中或TIA，则考虑进行血管内治疗。所有患者的脑卒中严重程度（NIHSS）与MRI弥散加权成像（MRI-DWI）核心梗死之间存在不匹配（根据治疗医生的临床判断）。临床和影像学表现提示出现脑血流动力学衰竭，如MRI分水岭梗死、低血压、和/或直立位症状加重。所有患者在血管内治疗前均签署书面知情同意书。研究的伦医院批准，并且免除了书面知情同意书以审查患者病历的要求。

纳入标准为：

经CTA和DSA诊断并证实的非急性椎动脉近段（V1或V2段）闭塞；复发性后循环卒中或TIA；可见闭塞残端和远端V2段代偿，经甲颈干和肌支代偿；合并对侧椎动脉完全闭塞或发育不全或正常对侧椎动脉，但闭塞侧表现为椎动脉残端综合征（残端中的低血流可能导致血栓形成并最终导致远端栓塞）；后交通动脉未发育或发育不良；至少一种动脉粥样硬化危险因素（例如，吸烟，高血压，高脂血症，糖尿病和冠状动脉疾病）；以及拒绝搭桥手术的患者。

排除标准为：

无动脉粥样硬化病变，包括可疑血管炎、放射性血管病变或动脉夹层；伴有颅内动脉瘤或任何出血疾病的；基于MRIDWI的早期CT评分（pc-ASPECTS）6分；并合并基底动脉或椎动脉颅内远端闭塞。

对非急性EVAO患者进行DSA血管造影分析。闭塞残端形态分为锥型和非锥型。从闭塞残端到V2段远端代偿以直线测量闭塞长度，分组为≤50mm或50mm。血管造影评估由两名独立的神经放射学家进行，分歧通过讨论解决。

根据闭塞残端的形态和闭塞长度，将非急性EVAO患者分为以下四种类型：A型（图1A和2A-C），椎动脉颅外段闭塞，闭塞残端为锥形且闭塞长度≤50mm。B型（图1B和2D-F），椎动脉颅外段闭塞，闭塞残端呈锥形，闭塞长度50mm；C型（图1C和3A-C），椎动脉颅外段闭塞，闭塞残端为非锥形，闭塞长度≤50mm；D型（图1D和3D-F）椎动脉颅外段，闭塞残端为非锥形，闭塞长度50mm。

图1.非急性椎动脉颅外段闭塞（EVAO）患者血管造影分型示意图。（A）A型EVAO椎动脉颅外段闭塞，闭塞端为锥形，闭塞长度≤50mm。（B）B型EVAO椎动脉颅外段闭塞，闭塞端为锥形，闭塞端为50mm。（C）C型EVAO椎动脉颅外段闭塞，闭塞端为非锥形，闭塞长度≤50mm。（D）D型EVAO椎动脉颅外段闭塞，闭塞端为非锥形，闭塞端为50mm。

图2.A型（A–C）：（A）A型EVAO，右侧锁骨下动脉超选造影提示右椎动脉锥形闭塞残端（箭头)。（B）通过甲颈干和肌支动脉V2段代偿（箭头），顺行和逆行造影中均提示闭塞段≤50mm。（C）支架重建后造影提示右椎动脉顺行充盈。箭头显示了远端栓塞保护装置。B型（D-F）：（D）B型EVAO，左侧锁骨下动脉超选造影提示左椎动脉锥形闭塞残端（箭头））。（E）经甲颈干和肌支动脉V2段代偿（箭头），顺行和逆行造影中均提示闭塞段50mm。（F）置入支架后血管造影显示闭塞椎动脉通畅。

图3.C型（A–C）：（A）C型EVAO，左侧锁骨下动脉超选造影提示左椎动脉非锥形闭塞残端（箭头）。（B）经甲颈干和肌支动脉V2段代偿（箭头），顺行和逆行造影中均提示闭塞段≤50mm。（C）置入支架后血管造影显示闭塞椎动脉通畅。D型（D–F）：（D）右侧锁骨下动脉超选造影提示右椎动脉非锥形闭塞残端（箭头）。（E）经甲颈干和肌支动脉V2段代偿（箭头），顺行和逆行造影中均提示闭塞段50mm。（F）置入支架后血管造影显示闭塞椎动脉通畅。

动脉鞘置入成功后，静注肝素维持活化凝血时间在-s之间。将8.0-Fr导引导管或长鞘放置右锁骨或左锁骨下动脉中近椎动脉开口处。作为中间支撑导管，将5.0-Fr诊断导管（厘米）同轴放置在椎动脉残端中。0.英寸微导丝（Pilot系列，美国加利福尼亚州雅培血管）和微导管的同轴组装。如果0.英寸的微导丝无法通过闭塞段，改换用0.英寸或0.英寸的导丝尝试通过闭塞段。一旦导丝穿过闭塞段，立即收回。然后更换0.英寸微导丝同轴联合微导管，在路图模式下穿过闭塞段。如果进行了多次尝试微导管/微导丝系统无法越过闭塞段，过程超过30分钟，则终止手术。成功穿过闭塞段后使用2.0–20mm的血管成形术球囊通过交换微丝穿过闭塞段，加压6-8atm预扩闭塞段。随后，通过交换导丝输送远端栓塞保护装置（SpiderFX，EV3，Irvine，California，USA），如果能识别出足够远端着陆区域，就将其释放到远端。球囊成形术后测量椎动脉的直径和长度，闭塞段释放球扩支架或自膨胀支架。如果一个支架不能完全覆盖病变，则根据闭塞的直径和长度，单独释放一个球扩支架或联合自膨支架释放，支架数量应少于3个。最后，将支架输送导管和保护装置小心收回。术后行血管造影以验证通畅性。成功血管重建定义为改良的脑梗塞溶栓评分为3，残余狭窄≤20％。

术后立即行脑CT检查，以确定是否存在颅内出血。血管内再通手术前氯吡格雷（75mg）和阿司匹林（mg）双重抗血小板治疗至少5天。术后双重抗血小板治疗6个月，之后进行终生的单抗血小板治疗（氯吡格雷或阿司匹林）。

比较四组患者的基线资料和围手术期结果。分类变量采用χ2检验，连续变量采用student’-st检验或MannWhitneyU检验。计数数据以频率和组成比表示。若组间差异较大，则采用学生student’-st检验或近似χ2检验。所有统计学分析均采用SPASS20.0进行，P0.05认为有统计学意义。

50例非急性EVAO患者均行血管内再通治疗。左侧椎动脉闭塞27例，右侧椎动脉闭塞23例。中位闭塞持续时间为58.50天（IQR=30.00-76.25），从最后症状出现到血管内治疗的中位时间为14.00天（IQR=12.00-17.25）。合并对侧椎动脉发育不良28例，对侧椎动脉闭塞20例，其中2例对侧椎动脉通畅但闭塞侧出现椎动脉残端综合征。2例患者合并单侧无症状颈内动脉狭窄，狭窄程度为50%~70%，未同时进行介入治疗。无患者合并颈动脉闭塞。50例患者根据血管造影分型分为4组。四组间EVAO患者人口学特征无显著差异（见在线补充表1）。

技术成功率、围手术期并发症、月内卒中或死亡的发生率为86.0（43/50），12.0％（6/50）和4.0％（2/50）。四个分型组中，再通率从A型逐渐降低至D型（分别为％，94.7％，80％和63.6％，P=0.）。A，B，C和D型的围手术期并发症发生率分别为0％，15.8％，0％和27.3％（P=0.）。有关详细的临床和血管造影结果，请参见表1。

手术过程中1例患者右侧椎动脉再通但发生基底动脉栓塞继而出现急性支架血栓形成，接受重组组织纤溶酶原激活剂和动脉内替罗非班治疗。但术后发生脑干出血，72小时后死亡。另一例患者在再通术后2天出现左侧视野偏盲。CTA示左侧椎动脉通畅，CT示右侧枕叶低密度梗死。4例患者在手术过程出现无症状血管夹层。其中2例因导丝不能进入远端V2真腔而无法再通，另外2例手术成功，支架置入后夹层完全消除，未见血管穿孔及出血并发症。

49位患者的中位临床随访期为12个月（IQR=7.25–24.00），包括42例成功再通的患者和7例再通失败的患者。在随访期间，卒中或死亡的发生率为4.1％（2/49）。1名患者（1/42）在成功再通后6个月出现脑干和同侧小脑缺血性卒中。CTA提示支架再狭窄，经药物和康复治疗后症状缓解（mRS≤1）。7例再通失败的患者中，1例（1/7）在术后3个月时复发性后循环卒中，3例在6个月的随访期间复发性TIA，其余3例稳定。中位影像学随访期为12个月（IQR=6.00–24.00）。多普勒超声（DUS），CTA和/或常规血管造影随访检查显示，再狭窄（50％狭窄）发生在5/32（15.6％）患者中。一名患者有症状，而其余四名无症状。

非急性EVAO可通过血液动力学变化或与灌注不足相关的残端栓塞引起后循环缺血症状或卒中。EVAO的自然过程发生在最近的发作后的几个月，至今尚未确定。然而，椎动脉残端综合征的发病率占急性后循环卒中的1.4%，这与卒中高复发率（25%）和预后差有显著相关性。因此，对于有症状的非急性EVAO患者，特别是复发后的几个月内，积极治疗是必要的。

本研究中我们报告了难治性EVAO血管内再通的多中心初步经验，时迄今为止该研究的样本量最大的研究。研究结果表明，血管内再通是可行的，总成功率为86％，围手术期并发症发生率为12％。技术成功率显示出从A型到D型的逐渐降低趋势（分别为％，94.7％，80％和63.6％，P=0.），表明这种血管造影分型有利于难度分级。比较两组时，A型和D型显示出统计学上的显着差异（P=0.）。A型病变残端呈锥形，闭塞短段，再通效果良好（%技术成功，无并发症），该组EVAO患者可能是最适合血管内再通的患者。与之相反，残端呈非锥形、闭塞较长的D型病变的再通率为63.6%，并发症率为27.3%。因此，需要对该患者组的血管内再通的获益和风险进行综合权衡。

冠状动脉慢性全闭塞（CTO）的临床经验表明，残端形态和闭塞长度是CTO成功重建血管的两个重要预测因素。因此，本研究采用两个简单方便的血管造影参数，即残端形态和闭塞长度作为提出的EVAO血管造影分型指标。在闭塞处的锥形残端可以帮助导丝穿过闭塞段，而非锥形或钝的残端则增加了难度。这在颈动脉CTO研究中也得到了很好的证明。在研究中，具有锥形残端A、B型的技术成功率为96.6％，非锥形残端C、D型非技术成功率为71.4%（P=0.），说明闭塞残端形态可以反映EVAO病变再通困难程度。

尽管在冠状动脉CTO研究中，闭塞长度证明是技术成功的独立预测因素，但Chen等人指出，闭塞长度对于估计颈动脉CTO再通的技术成功可能并不重要。在目前的系列中，尽管B型病变的闭塞长度比C型病变长，但B型病变的成功率高于C型病变。这表明，闭塞长度对技术成功的影响可以被混淆因素如残端形态干扰。然而，在本研究中，长节段病变有增加围手术期并发症的趋势。所有围手术期并发症均发生在长节段病变组（B、D型）。理论上，较长的闭塞更容易引起血管夹层，且由于血管走向不同，较长的闭塞段微导丝穿过困难，因此血管损伤的风险较高。因此，需要更大的样本量确定技术成功的闭塞长度的独立预测值。一些其他可能影响再通的因素，如闭塞的时间、闭塞段的弯曲程度、残端角度和钙化的存在，均未用作EVAO血管造影分型的参数。这在很大程度上是因为用于分型的血管造影参数大多是分型、简单和临床适用的。

在这项研究中，1例患者在手术中收回远端栓塞保护装置后发生了急性支架内血栓形成和基底动脉栓塞。Iwata等人尝试在EVAO血管内重建过程中使用血流逆转来减少远端栓塞，许多临床医生使用了不同的保护装置，如远端球囊和SpiderFX。然而，据报道，慢性长段EVAO的再通可以在不使用保护装置的情况下安全地进行。因此，需要进一步的对照研究来证实保护装置对非急性EVAO血管内再通的有效性。椎动脉颅外段支架再狭窄一直备受

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